[더퍼블릭 = 신한나 기자] 최근 선천성 질환과 출생 과정에서의 위험을 보장받기 위해 ‘태아 보험’이 큰 인기를 끌고 있다. 그러나 막상 보상을 받을 때에는 보험사들이 약관에 없는 내용을 주장하며 보험금을 지급하지 않고 보험 혜택을 받을 수 없게 한다는 지적이 일고 있다.
지난 8일 <일요시사>는 NH농협 손해보험이 최근 ‘언어발달지연’ 진단을 받아 6개월 째 치료 중인 아이에게 돌연 실사 조치가 필요하다고 선언하며 보험금 지급을 중지했다고 보도했다.
<일요시사> 보도에 따르면 사건의 주인공인 A씨는 자녀를 임신했을 당시 출산 이후 아기에게 닥칠지 모를 사태에 대비해 ‘NH농협 손해보험 무배당꿈모아어린이보험(이하 보험)’에 가입했다.
해당 보험은 흔히 ‘태아 보험’으로 불리는데, 아이가 엄마의 뱃속에 있을 때 미리 가입하고 태어나는 순간부터 발생하는 질병과 상해사고에 대한 보장을 받을 수 있는 보험이다. 아이가 태어난 후 1년이 지나면 만기가 되며 이후에는 ‘어린이보험’으로 자동 전환된다.
어린이보험의 경우 ▲Q00-Q04 코드의 선천성 뇌질환 ▲F04-F99의 정신 및 행동장애의 경우 보장하지 않고 있다. 쉽게 말해 장기간 치료를 하더라도 효과를 볼 수 없는 자폐증과 같은 질환은 보장되지 않는 것이다.
A씨는 태아 보험 적용 당시에는 자녀의 건강에 큰 이상이 없었지만 커 갈수록 또래 친구들에 비해 말이 늦다는 사실을 인지했고 실손보험 처리가 가능한 병원에서 진료를 받았다. 진단명은 ‘기대되는 정상 생리학적 발달의 상세 불명 결여’로 언어발달지연에 해당했다.
언어발달지연의 경우 어릴 때 신속히 치료하는 것이 중요하며 진단 코드명도 ‘R639’로 보험 적용 대상이기에 한 달에 96만원에 달하는 치료를 큰 무리 없이 진행할 수 있었다.
치료 6개월 차에 접어들었던 지난해 10월, NH농협 손해보험은 A씨에게 보험사에서 실사조사가 나올 수 있다고 연락 했다. 이와 관련해 담당 설계사는 “‘제3자 의료자문’에 동의해달라. 동의하지 않는다면 보험비를 줄 수 없다”고 말했다.
제3자 의료자문은 기존 진단서류를 보험사가 지정한 다른 병원 의사에게 보여주는 것이다. A씨는 ▲아이를 직접 보지 않은 의사가 진단서류 만으로 정확한 진단을 할 수 없고 ▲약관 어디에도 ‘제3자 의료자문동의’에 해당하는 설명이 없었으며 ▲의료자문을 진행했다가 진단코드가 바뀌어 보험금 수령이 어려워졌다는 주변 사례들로 인해 동의하지 않았다고 했다.
문제는 아이가 현재 겪고 있는 ‘언어발달지연’이 신속히 치료하지 않을 경우 공격적인 행동이 발생될 수 있어 또래와 비슷하게 언어능력을 올려주어야 하기에 언제까지 치료를 중단할 수는 없는 노릇이었다.
이 때문에 A씨는 올해 3월 약관 내용 그대로 보험사에 제3의 병원을 같이 정해서 동시 감정을 받자고 요청했는데 보험사는 A씨에게 합의를 통해 알아보는 것이 아닌, ‘대학병원급 소아청소년과’로 병원을 알아보라고 했다.
A씨가 찾은 병원은 코로나19 상황으로 감염병의 위험이 있어 환자 외 보호자 1인만 진료를 보는 것이 가능했고 이에 보험사는 “코로나19가 끝나면 동시 감정을 받자”고 말했다.
이 과정 중 A씨는 또 다른 대학병원 재활의학과에서 초진을 봤다. 이 때의 진료에서는 ‘R478’코드인 ‘말하기 장애’ 진단을 받았다. 즉, 이번 진단에서도 보험금 지급 조건에 충족하는 질환을 진단 받은 것이다.
이에 대해 보험사는 “우리와 상의 없이 임의로 받은 코드기 때문에 관련없다”고 답했다.
A씨는 결국 보험금을 받을 수 없게 됐다. 자녀의 치료는 전액 사비로 진행되고 있으며 회당 8만원의 치료를 주3회 수준으로 받는 것이 권장되나 경제적인 부담으로 주1회 치료를 받다 최근 주2회로 치료를 늘렸다고 전해왔다.
아울러 A씨는 <일요시사>에 “보험을 아기가 뱃속에 있을 때 가입했다. 태어나지도 않은 아이에게 문제가 있는지 어떻게 아느냐, 이건 너무 부당하다”며 “또 내가 지금 사비로 치료하고 있고 아기가 성장하면서 나을 수도 있다. 그때 동시 감정 받으면 이상이 없다고 나올 수 있지 않는가. 지금 이 문제로 고민하는 부모가 너무 많다”고 토로했다.
해당 보험 특약에는 실사에 필요한 제3자 병원의 경우 보험사와 계약자의 합의를 통해 병원을 선정하는 것이라 명시돼 있다.
다만 이번 사건에서 NH농협 손해보험은 보험사가 실사 병원 선정에 있어 계약자에게 의무와 책임을 떠넘겼으며 소극적인 태도를 보였다는 지적을 받을 수 있을 것으로 보인다.
특히 이 경우 보험 계약자가 자녀의 질환 특성상 빠른 치료가 필요해 꾸준히 병원을 물색해왔음에도 불구하고 보험사가 실사 과정을 기약 없이 뒤로 미루는 등의 모습을 보여 도의적 책임을 피할 수 없을 것으로 사료된다.
이와 관련해 <본지>는 해당 사안과 관련된 NH농협 손해보험 측의 입장을 듣고자 연락을 취했지만 끝내 연락이 되지 않아 어떠한 입장도 전해 듣지 못했다.
[사진제공=NH농협손해보험 홈페이지]
더퍼블릭 / 신한나 기자 hannaunce@thepublic.kr
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