“손상 조직 자르고 꿰맨 것은 수술”...보험금 지급 결정

“손상 조직 자르고 꿰맨 것은 수술”...보험금 지급 결정

  • 기자명 이현정
  • 입력 2021.06.23 10:41
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[더퍼블릭=이현정 기자] 소비자가 보험사를 상대로 금융감독원 분쟁 조정을 신청했던 ‘변연절제 후 창상봉합술’이 약관상 수술에 해당한다는 결론이 났다. 이에 약관상 수술에 해당하지 않는다고 보험금을 지급하지 않았던 해당 보험사는 소비자에게 보험금을 지급하게 됐다.

23일 보험업계에 따르면 금융감독원 금융분쟁조정위원회(분조위)는 지난 5월 ‘변연절제 후 창상봉합술’을 받은 종합보험 가입자 A씨가 제기한 상해수술비 분쟁에서 해당 치료는 수술에 해당한다며 보험사는 100만원의 보험금을 지급하라고 조정했다.

변연절제술은 외상의 합병증을 막기 위해 오염되고 손상되거나 죽은 조직을 잘라내는 치료를 말하며 창상봉합술은 찢어진 조직을 꿰매는 것이다.

분쟁 조정을 신청한 A씨는 2년 전 톱질을 하다 손목과 손을 다쳐 병원 응급실에서 변연절제술 후 창상봉합술 치료를 받았다. 그는 치료 후 종합보험을 가입한 보험사에 상해수술비를 청구했으나 보험사는 해당 치료가 보험계약상 수술이 아니라며 보험금 지급을 거부하자 금감원에 분쟁 조정을 신청한 것이다.

일반적으로 보험의 약관에서 ‘수술’은 ‘병원 또는 의원이 의사에 의해 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 의사의 관리하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것’으로 정의하고 있다.

이번 조정에 있어 분조위는 “변연절제 포함 창상봉합술은 절제 후 괴사한 조직이 완전히 제거됐다는 증거를 확인하므로 그 행위 형태가 형식적으로 생체의 절단, 절제에 해당한다”고 판단했다. 수술이라는 것이다.

더불어 병원이 치료후 A씨에게 발급한 진료비 세부산정내역에 ‘수술료’ 항목에 변연절세술(건강보험심사평가원 코드 SC022)을 기재한 것도 근거로 제시했다.

이에 따라 해당 보험사는 최근 A씨에게 보험금을 지급한 것으로 알려졌다.

<사진=연합뉴스> 

더퍼블릭 / 이현정 thepublic3151@thepublic.kr

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