실손보험 소비자 꼭 알아야 할 '본인부담상한제'..."보험금 삭감·지급거절 사례↑"

박소연 기자 / 기사승인 : 2022-05-13 11:55:08
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▲ 한국소비자원 제공

 

[더퍼블릭 = 박소연 기자] 실손의료보험금 미지급 관련한 소비자피해가 지속적으로 증가하는 것으로 나타났다.

지난 12일 한국소비자원은 “최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 필요하다”고 전해왔다.

지난 2018년부터 2021년까지, 한국소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건이다.


특히, 지난해에는 80건이 접수되어 2018년(16건) 대비 약 400.0% 증가한 것으로 나타났다.


소비자원은 “본인부담상한제는 ‘국민건강보험법’에 정해져 있으나, 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다”고 설명했다.

특히, 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있었다는 설명이다.

한국소비자원은 본인부담상한제 도입 취지에 맞도록 보험금 심사기준 개선이 필요하다고 지적한다.

표준약관 제정 전 실손의료보험 약관은 본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없다.

또한, 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증 및 만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다.

따라서 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준은 개선이 필요하다는 지적이다.

한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.

아울러 소비자에게는 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려할 것 ▲약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보할 것 ▲의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 당부했다.

 

[사진제공 = 한국소비자원]

 

더퍼블릭 / 박소연 기자 syeon0213@thepublic.kr 

 

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