실손보험 정책협의체 첫 회의...“‘가짜 백내장’ 등 과잉진료 거를 것”

생명·손해보험협회와 보험개발원, 보험연구원 등이 참여하는 ‘지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체’는 이날 화상회의를 통해 실손보험의 개선방안과 비급여관리 방안 등을 논의했다.

이날 주요 안건은 과잉진료가 많았던 백내장 수술이나 도수치료 등 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준 강화로 전해졌다.

그간 실손보험 적자의 주범으로 지목됐던 비급여 항목에 대한 개선 필요성은 매해 요구되어 왔다. 실손보험의 적자로 인한 보험료의 인상은 근본적인 해결책이 될 수 없다는 판단과 함께 과잉진료를 뿌리 뽑아야 한다는 여론도 거세지고 있다.

정지원 손해보험협회장은 올해 신년사에서 “대다수 선량한 가입자 보호를 위해 과잉진료가 의심되는 청구 유형에 대한 집중심사 시행을 검토할 것”이라고 밝힌 바 있다.

이에 따라 현재 보험사들은 백내장 유무를 판단하기 위해 세극등현미경 검사를 통한 정확한 진단 제출이 필요하다고 강조하고 있다.

백내장 수술은 33대 주요 수술 중 1위로 해마다 증가율이 높아지고 있으며 10개 손해보험사의 백내장 관련 보험금은 2018년 2490억원에서 2021년 6374억원으로 두 배 이상 늘었다. 이 가운데 백내장 수술을 악용한 보험 사기 사례도 증가해 최근 5년간 백내장 수술 관련 보험금 수령자(44만6000명) 중 3.8%에 해당하는 1만7625명은 보험 사기 전력자로 드러나기도 했다.

보험사들이 백내장 진단에 요구하는 세극등현미경은 외안부와 전안부 검사에 이용되는 안과의 기본 장비로 백내장 유무를 판단해 준다. 보험업계는 이 방안이 도입될 경우 무분별한 백내장 수술을 걸러낼 수 있을 것으로 전망했다.

보험업계 관계자는 “매년 늘어가는 실손보험 적자를 막으려면 실손보험 보상기준을 강화할 수 밖에 없다”며 “비급여 진료비 상한선 설정, 진료 횟수 제한 등으로 불필요한 치료를 막아야 할 것”이라고 강조했다.

한편 보험 전문가들은 독일과 같이 중립적인 전문심사 기관을 신설해 실손보험의 보상기준을 마련해야 한다고도 제언했다. 독일의 경우 민영의료보험에 적용되는 비급여 표준가격 제도를 도입하고 의료기관이 표준가격 이상의 진료비를 적용해야 할 경우 보험사와 사전 합의를 거치도록 하고 있다.

더퍼블릭 / 이현정 thepublic3151@thepublic.kr