[더퍼블릭=신한나 기자] 3세대 실손의료보험의 손해율이 올해 연말 160%에 육박할 것이라는 분석이 제기됐다.
8일 보험연구원에 따르면 올해 9월 말 기준으로 3세대 실손보험 손해율은 154.9%인 것으로 확인됐다.
이는 지난해 12월 말 손해율인 131.7%보다 23.2%p 상승한 수치다.
손해율이 154%라는 것은, 가입자로부터 보험료 100만원을 받아 54만원을 지급했다는 의미다. 보험사 입장에서는 적자를 보는 구조다.
문제는 최근 호흡기 질환자 급증에 4분기엔 손해율이 더 높아질 가능성이 커졌다는 것이다.
질병관리청에 따르면 올해 47주차(11월 19~25일) 외래환자 1000명당 인플루엔자 의심 증상을 보이는 환자 수(인플루엔자 의사환자 분율)는 45.8명을 기록했다.
실손보험은 출시 시기와 보장내용 등에 따라 ▲1세대(구실손보험) ▲2세대(표준화 실손보험) ▲3세대(착한 실손보험) ▲4세대로 구분한다. 금융감독원에 따르면 지난해 12월 기준으로 1세대 가입자는 820만여명(20.5%), 2세대는 1912만명(47.8%), 3세대는 956만명(23.9%)으로 1~3세대 가입자는 총 3688여명(92.2%)이었다.
4세대 가입자는 312만명(7.8%)이었다. 4세대 실손보험은 과잉진료와 가입자 간 형평성 등 실손보험의 구조적인 문제를 해소하고자 2021년 7월 출시된 상품이다.
비급여 보장항목을 모두 별도의 특약으로 분리한 것이 특징이다. 기존 실손보험보다 보험료는 저렴하지만 병원을 자주 이용하면 할수록 보험료가 할증돼 더 많은 보험료를 납부해야 한다.
이를테면 직전 1년 동안 비급여 항목의 보험금을 받지 않은 경우 보험료를 할인해주지만, ▲100만~150만원 보험료 100% 인상 ▲150만~300만원 200% 인상 ▲300만원 이상 보험료 300% 인상 등 보험료가 차등 적용된다.
1·2세대의 실손보험과 3·4세대의 실손보험이 가장 다른 점은 뒤에 나온 실손보험 일수록 과잉진료가 우려되는 진료행위들을 보장하지 않는다는 것이다.
실제 1세대 전체와 2세대 일부에서는 백내장 수술 과잉진료를 부추겼던 다초점렌즈 비용을 보장하지만 3세대와 4세대는 보장을 하지 않는다.
이에 일각에서는 결과적으로 과잉진료 과부하가 1·2세대에서 3·4세대 실손보험으로 옮겨가고 있다는 지적도 제기되고 있다.
실손보험 손해율 악화에는 지급보험금의 60% 이상을 차지하는 비급여 항목이 영향을 미쳤다. 지난해 전체 14개 손해보험사가 물리치료 등 10대 비급여 항목에 지급한 보험금은 3조8371억원으로, 전체 지급보험금의 35%에 달한다. 올해도 이와 비슷한 3조7360억원이 10대 비급여 항목에 지급될 전망이다.
특히 도수·체외충격파·증식치료 등을 포함한 물리치료에 지급된 실손보험금이 가장 많았다. 지난해 1조8677억원에서 올해 2조1485억원으로 늘어나며 전체 지급보험금의 17%를 차지할 것으로 추정된다.
보험연구원은 비급여주사제 관련 실손보험금도 지난해 4104억원에서 올해 5713억원으로 급증할 것으로 예상했다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 사태 속에서 확산한 발달지연 관련 실손보험금도 1241억원에서 1632억원으로 늘어난다는 관측이다.
실손보험은 출시 후 5년 동안은 보험료를 올릴 수 없는 구조다. 하지만 3세대 실손보험은 5년이 지나 내년부터 보험료를 인상할 수 있다. 이에 따라 보험사들은 보험료 인상으로 손해율 악화를 만회한다는 방침이다.
김경선 보험연구원 연구위원은 “실손보험 가입자가 체감하는 보험료 인상 부담을 완화하고 손해율을 안정적으로 관리하기 위해 신상품의 최초 요율 조정주기를 현행 5년에서 3년으로 축소할 필요가 있다”고 말했다.
더퍼블릭 / 신한나 기자 hannaunce@thepublic.kr